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海外留学プラン 資料請求The request for studying abroad

郵送による保険の申し込みができる「申込キット」がセットされたパンフレットが送付されます。
豊富なパンフレットプランからご希望のプランやオプション特約をお選びいただけます。

※あらかじめ「資料請求ガイド」をご確認ください。


リクエストフォームRequest form

リクエストフォームのご登録が利用できるご出発日について
本日より25~35日後から180日以内のご出発にご利用いただけます。必着期限を確認のうえご利用ください。なお、ご出発日までに連続した休業日(土・日・祝日)や年末年始を含む場合はお早目のご利用をお願いいたします。

【ご注意】
ご出発が近日の場合、お客さまからの申込書類を郵送いただく必着期限に間に合わない場合があります。

※必着期限について
保険料のお支払方法が【銀行振込】の場合 ⇒ ご出発の10日前まで
保険料のお支払方法が【クレジットカード払】の場合 ⇒ ご出発の20日前まで

クレジットカード払をご希望の場合でも必着期限に間に合わない場合は銀行振込に変更していただきます。また、申込書にご記入の誤り・漏れなどがございますと、一度申込書をご返却させていただく場合がございます。その際は、クレジットカード払をご希望の場合でも銀行振込に変更していただく場合もございますので予めご了承くださいますようお願い申し上げます。


ご登録いただく方のお名前など
必須お名前
必須フリガナ
必須性別
必須連絡先
(例) 03-1111-2222(半角)
資料送付先のお名前など
必須送付先

▼送付先を入力してください。

必須(送付先)お名前
必須(送付先)フリガナ
必須(送付先)性別
資料送付先のご住所は?
必須郵便番号
郵便番号から住所が自動表示されます。
必須ご住所
  1. 都道府県  
  2. 市区町村
  3. 丁目・番地
  4. 建物名・号室(※共同住宅・分譲マンションの場合)
  5. 大学名・病院名・会社名と所属部署など(※勤務先あての場合)

【ご注意】
※丁目・番地がない場合は、「なし」と登録してください。
※勤務先あての場合は必ず大学名・病院名・会社名と所属部署を登録してください。
※引越先に転送されない場合がありますので、お受け取りいただく所在地を登録してください。
※アパート・マンションの共同住宅は部屋番号が必要です。

受付確認用メールアドレス
必須メールアドレス
登録内容の自動返信および発送完了のご通知・ご質問の回答に利用いたします。
必須確認のためもう一度

(例)abcdefg @ coffee.ocn.ne.jp(半角)
※ドット(.)や@が含まれていますか?
※カンマ(,)とドット(.)の入力ミスはありませんか?


【ご注意】
※yahoo、hotmail、Gmail などのフリーメールアドレスでは受信が出来ない場合がありますので、プロバイダのアドレスでのご登録をおすすめいたします。迷惑フォルダに案内メールが届く場合もありますので、受信BOX にメールが無い場合は迷惑フォルダもご確認ください。
※「ご質問やお問合せ」のご回答は発送完了通知メールで同時にご確認いただけます。
※受信拒否設定などを行っている場合、確認できない場合があります。
※送信アドレス(ドメイン)

海外旅行目的は?
必須海外旅行目的

↓『その他』の場合の具体的内容は?

海外旅行先はどちらですか?
必須海外旅行先
主な〔滞在期間の最も長い〕旅行先の地域をお選びください。
ご出発(予定)日は?
必須出発(予定)日
海外旅行の目的をもって住居を出発される日を登録してください。
年  月  日 

ご帰国(予定)までの旅行期間は?
必須旅行期間
海外旅行を終えて住居に帰着されるまでの期間を登録してください。
※ご出発日から起算します。
※2か月の例:2/15~4/14、3/1~4/30
帯同家族について
必須帯同家族は?

▼帯同家族についてご登録ください。
(家族用プランが同封されます。)

必須帯同家族の人数
必須帯同家族の出発日

▼異なる場合、帯同家族のご出発(予定)日・旅行期間を登録してください。

必須出発(予定)日
年  月  日 

旅行期間32日以上ですか?かつ、既往症・持病がありますか?
任意持病について
海外旅行ご出発日(保険開始日)時点で生後6か月~70才までの旅行者で、既往症や持病があり、旅行期間(保険期間)が32日以上の場合、パンフレット掲載プランへのご加入ができない場合があります。(31日までの場合、既往症・持病の有無に関係なくご加入できます。)
そのため、既往症・持病がある方専用のプランをご用意しています。
※既往症・持病とは、次の場合をいいます。
●現在、ケガや病気で医師の治療、投薬を受けているか、または医師から精密検査、定期的な診察、治療、投薬のいずれかをすすめられている。
●これまで継続して1か月以上入院したこと、または脳疾患、心疾患、ガンを患ったことがある。

【ご注意】
※「70才までの専用プラン」は、既往症・持病を補償するものではありません。また、既往症・持病の内容によりご利用できない場合もございます。
※旅行者81才以上で、旅行期間(保険期間)32日以上のご契約プランはありません。
※旅行者71才~80才で、既往症・持病がある方の旅行期間(保険期間)32日以上のご契約プランはありません。
生活スタイルについて
必須生活のスタイル
自動車の所有と運転
必須自動車の所有と運転
海外旅行保険のパンフレット・申込キットの希望部数は?
必須《部数》
▼ご希望プランの部数を選択してください。


部数⇒
※1部につき留学本人(および家族)のご契約ができます。


部数⇒
※1部につき留学本人(および家族)のご契約ができます。
※米国(グアム・サイパン除く)に留学される方専用のプランです。
※米国で自動車保険ご紹介サービスを希望される方向けプランです。
※旅行期間(保険期間)6か月以上の場合ご利用できます。
ビザと保険条件
任意ビザの種類
任意保険条件
【保険条件について】
※「保険条件あり」の場合、保険条件の内容を【ご質問】欄にご登録(外国語可)いただくと、条件に合致するプランをご案内いたします。(アメリカに渡航されるJビザ(交換留学生やトレーニーなど)の方は登録不要です。)
※保険条件の有無に関係なく、加入証明書発行依頼書は同封されます。
海外旅行保険に関するご質問はありますか?
任意メッセージ入力欄
※2000文字以内
※「ご質問」の回答は発送完了通知メールでお知らせ致します。e-mailアドレス宛て送信時にエラーになる場合、ご確認いただけませんのであらかじめご了承願います。
※海外旅行保険全般に関するご質問は、あらかじめ「よくあるお問合せ(別ページ)」でご確認ください。
同意事項や情報提供について
必須情報提供のご承諾
・今後当社よりお客さまに高い関心をお持ちいただけると思われる商品情報やサービス情報をご案内差し上げてもよろしいでしょうか?
(海外旅行保険の情報提供・改定のご案内や旅行サービスに関する情報など)
必須同意事項
・当社における個人情報の取扱いは、「個人情報保護方針」に定めてありますので、ご確認ください。
・あらかじめ「資料請求ガイド」をご確認ください。また、当ページの【ご注意】をご確認ください。
・ご旅行者の人数に比べ希望部数が過剰な場合、送付する部数を調整させていただく場合がございます。
・郵送による申込みのご案内、各種パンフレットおよび海外旅行保険の概要、重要事項説明書(契約概要・注意喚起情報)を必ずご覧のうえ申込み手続きを行ってください。
・なりすまし登録、虚偽申告、保険代理店業務に携わる方、反社会的勢力等の方のご利用はご遠慮ください。
・帯同家族プランは、留学ご本人がご加入される場合に限りご利用いただいけます。
・当プランはご出発日時点で生後6か月~満69才まで年令の方を対象としています。対象外の方がいる場合は、「ご質問」欄にお届け願います。


  


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