申込キットの資料請求ページ

クレジットカードにセットされた海外旅行保険に専用の上乗せプランが登場。是非お早目にご利用ください。

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フリガナ
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(例)03-1111-2222(半角)
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(送付先)お名前
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郵便番号

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ご住所
  1. 都道府県  
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  3. 丁目・番地
  4. 建物名・号室(※共同住宅・分譲マンションの場合)
  5. 会社名・部署名(※会社あての場合)
【ご注意】
※丁目・番地がない場合は、「なし」と登録してください。
※会社あての場合は必ず会社名(および部署名)を登録してください。
※引越先に転送されない場合がありますので、お受け取りいただく所在地を登録してください。
※アパート・マンションの共同住宅は部屋番号が必要です。
必須【ご回答先】
登録内容の自動返信および申込キットの発送完了通知などに利用いたします。
メールアドレス
確認のためもう一度
(例)abcdefg @ coffee.ocn.ne.jp(半角)
※ドット(.)や@が含まれていますか?
※カンマ(,)とドット(.)の入力ミスはありませんか?
【ご注意】
※yahoo、hotmail、Gmail などのフリーメールアドレスでは受信が出来ない場合がありますので、プロバイダのアドレスでのご登録をおすすめいたします。迷惑フォルダに案内メールが届く場合もありますので、受信BOX にメールが無い場合は迷惑フォルダもご確認ください。
※「ご質問やお問合せ」のご回答は発送完了通知メールで同時にご確認いただけます。
※受信拒否設定などを行っている場合、確認できない場合があります。
※送信アドレス(ドメイン)
必須【渡航目的】
以下より選択してください。

↓『その他』の場合ご登録願います。具体的な渡航目的・職務の内容は?

必須【渡航先】
※主な〔滞在期間の最も長い〕渡航先の地域をお選びください。
必須【出発(予定)日】
海外渡航の目的をもって出発される日を登録してください。
ご出発までの手続きに20日~30日程度必要です。保険料お支払方法を銀行振込される場合は、ご出発日の10日前までに保険料のお振込み完了と郵送による申込書の必着が必要です。

年  月  日 

必須【渡航期間】
海外渡航を終えて日本に帰着されるまでの期間を選択してください。
※渡航期間32日以上の方はプランがございません。
※ご出発日から起算します。
※10日の例:2/15~2/24、3/1~3/10
必須【申込部数】
部数を選択してください。1部につき1名のご利用が可能です。
任意【メッセージ欄】
※300文字以内
※「ご質問」の回答は発送完了メールでお知らせ致します。e-mailアドレス宛て送信時にエラーになる場合、ご確認いただけませんのであらかじめご了承願います。
必須同意事項
・当社における個人情報の取扱いは、「個人情報保護方針」に定めてありますので、ご確認ください。
・申込手続きのご案内、各種パンフレットおよび保険商品の概要、重要事項説明書(契約概要・注意喚起情報)を必ずご覧のうえ申込手続きを行ってください。
・なりすまし登録、虚偽申告、保険代理店業務に携わる方、反社会的勢力等の方のご利用はご遠慮ください。