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今回の資料請求サービスご利用は、旅行出発が以降のお申込みですか？★
【ご注意】
近日ご出発の場合、資料を送付する場合でも規定の申込期限に間に合わない場合があります。あらかじめご了承ください。また、ご出発日までに年末年始・ゴールデンウィークなどの休日が含まれる場合には、25日後の【 】以降のご出発にご利用願います。
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はい（注意事項に同意します。） いいえ（当資料請求サービスのご利用ができません。）
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保険申込予定の主たる旅行者について？★
（その旅行者の出発日時点の満年令・性別・資料請求者とのご関係をお選びください。） |
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旅行先はどちらですか？★
（主な〔滞在期間の最も長い〕旅行先の地域をお選びください。）
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ご出発予定日は？★
（ご出発予定をお選びください。）
【ご注意】
６か月以上先の期日でご出発予定の場合、商品改定などにより送付する資料や申込キットの利用ができない場合があります。申込ご希望の場合は、あらかじめご利用可否についてご確認が必要です。 |
年 月
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ご帰国までの日数は？★
（予定滞在期間をお選びください。）
【ご注意】
キャンセル補償オプションは旅行期間（保険期間）が３か月までのご契約に限りセットできます。 |
か月間 ＋ 日間
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海外旅行目的は？★
（海外旅行の目的をお選びください。） |
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海外旅行目的が『その他』の場合の具体的内容は？
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クルーズ旅行ですか？（クルーズ旅行の場合＝★）
クルーズ旅行用キャンセル補償のご利用について
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※出国前のキャンセル補償を比較すると、クルーズ旅行取消費用補償特約は、旅行変更費用補償特約・出国中止費用補償対象特約に比べ、特約の保険料は高くなります（下記参考）。キャンセ料が早期に発生し、旅行代金が多額になりがちなクルーズ旅行にはクルーズ旅行取消費用補償特約をお勧めいたします。
※出国後の途中帰国費用の補償は、クルーズ旅行取消費用補償特約にはありません。
※クルーズ旅行取消費用補償特約と、旅行変更費用補償特約・出国中止費用補償対象特約を併用することはできません。
※参考（旅行期間10日間の場合のオプション保険料）
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クルーズ旅行取消費用補償特約 |
旅行変更費用補償特約
(出国中止費用補償対象特約)
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| 保険金額 |
※旅行期間に関係なく一律の保険料 |
※旅行期間により保険料は変わります |
| 50万 |
17,490円 |
1,620円 |
| 70万 |
24,490円 |
2,260円 |
| 100万 |
34,980円 |
3,230円 |
| 140万 |
48,970円 |
4,530円 |
| 200万 |
69,960円 |
6,470円 |
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ご同行される方はいらっしゃいますか？★
（ご同行者の人数をお選びください。） |
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ご家族⇒ |
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人 |
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ご友人・知人⇒ |
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人 |
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▼旅行期間（保険期間）３２日以上で旅行者に既往症・持病がある場合
海外旅行ご出発日（保険開始日）時点で生後6か月～70才までの旅行者で、既往症や持病（※）があり、旅行期間（保険期間）が32日以上の場合、海外旅行保険（基本契約）のパンフレット販売用プランへのご加入ができない場合があります。
既往症・持病がある場合の「70才までの専用プラン」を送付しますか？
※既往症・持病とは、次の場合をいいます。
●現在、ケガや病気で医師の治療・投薬を受けているか、または医師から精密検査、定期的な診察、治療・投薬のいずれかをすすめられている。
●これまで継続して１か月以上入院したこと、または脳疾患、心疾患、ガンを患ったことがある。
【ご注意】
「70才までの専用プラン」は、既往症・持病を補償するものではありません。また、既往症・持病の内容によりご利用できない場合もございます。
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